En 41-årig man kom till oss utsliten på ett sätt som hade smygit sig på honom under ungefär sex månader. Han var trött på ett sätt som sömn inte botade. Tankarna hade blivit långsammare, med en dimma och tyngd som fick vanligt mentalt arbete att kännas som att vada genom vatten. Och hans humör hade sjunkit tillsammans med allt annat. Sammantaget såg det ut som ett av de vanligaste tillstånden inom medicinen, och så kallades det också. Depression.
Han sattes in på ett antidepressivt läkemedel, ett SSRI, och fick tid för det att verka. Efter tre månader hade något förändrats, men inte tillräckligt. Hans humör hade lyfts lite. Utmattningen däremot hade inte rört sig. Han var fortfarande trött i benen, fortfarande långsam, fortfarande inte sig själv.
Den partiella responsen är den tysta kärnan i hela det här fallet, eftersom den är mer svekfull än ingen respons alls.
Om du har behandlats för depression och ditt humör förbättrades lite men en djup fysisk utmattning helt enkelt inte försvinner, är det gapet värt att uppmärksamma snarare än att förklara bort.
Symtomen han började med är problemet, eftersom de är påfallande ospecifika. Utmattning, mental långsamhet och nedstämdhet bildar ett kluster som ett enormt antal fysiska tillstånd kan ge upphov till, inte bara depression:
- Ihållande trötthet som vila inte botar, ofta det allra första och mest framträdande klagomålet
- Kognitiv långsamhet eller hjärndimma, med dålig koncentration och en känsla av mental tyngd
- Lågt eller flackt humör, vilket kroppen kan framkalla av fysiska orsaker precis som sinnet kan
- Värkande leder, låg libido och en allmän förlust av drivkraft, som ofta följer med tröttheten
- Ett gradvist förlopp över månader, som byggs upp långsamt snarare än att anlända med en uppenbar utlösande faktor
Problemet är att exakt det här klustret också är depressionsläroböckernas ansikte utåt. Utan en djupare undersökning är de två nästan omöjliga att skilja åt utifrån.
Vad den första bedömningen kom fram till
Hans första bedömning gjordes av hans husläkare och psykiatrin, och landade, rimligt nog, i ett depressivt skov. Planen var att fortsätta med antidepressiva och ge det mer tid.
Depression är verklig, vanlig och allvarlig, och att ta till den diagnosen när någon uppvisar nedstämdhet och utmattning är inte ett vårdslöst steg. Det är ofta rätt svar.
Men det fanns en princip som förbisågs, och det är en som läkare själva beskriver. Depression är delvis en uteslutningsdiagnos. Den ställs säkrast när de fysiska tillstånd som kan maskera sig som depression har uteslutits. Svårigheten är att den uteslutningen kräver arbete, en ordentlig genomgång av blod och kropp, och det är frestande att behandla etiketten som en slutsats som inte behöver ytterligare utredning. I hans fall var den ihållande, behandlingsresistenta utmattningen sjukdomen som fortfarande talade, och den partiella responsen på SSRI:et hade tyvärr halvbekräftat fel svar.
Den andra bedömningen
Han remitterades till internmedicin för en second opinion, och istället för att justera den psykiatriska behandlingen gjorde de något enklare. De beställde ett bredare paket blodprover.
Resultaten omskrev diagnosen:
- Ett markant förhöjt ferritin, markören för kroppens järndepåer, långt över normalvärdet (se redaktionell notering nedan angående det exakta värdet)
- Ett genetiskt test som visade HFE C282Y-mutationen i homozygot form, den klassiska genetiska signaturen för en ärftlig järnöverbelastningssjukdom
Diagnosen var ärftlig hemokromatos, ett av de vanligaste ärftliga tillstånden hos personer med nordeuropeiskt ursprung, där kroppen absorberar och lagrar alltför mycket järn över åren. Det överskottsjärnet deponeras gradvis i organ och är en erkänd, men ofta förbisedd, orsak till exakt hans symtom: djup utmattning, nedstämdhet, kognitiv långsamhet och ledvärk. Hans depression hade aldrig varit sjukdomen. Den hade varit ett symtom på järn som tyst förgiftade hans system.
Dessutom har tillståndet en slående gammal och enkel behandling. Han sattes in på terapeutisk venesektio, kontrollerat bloduttag med jämna mellanrum, vilket tvingar kroppen att tömma sina järndepåer. När hans ferritin sjönk tillbaka mot det normala försvann symtomen helt. Han nådde fullständig remission och behövde inte längre antidepressiva, eftersom det aldrig hade funnits en primär depression att behandla.
Varför det här fallet är viktigt
Lärdomen finns inbyggd i den fråga det här fallet ställer.
Depression är en uteslutningsdiagnos. Den verkliga frågan är om vi faktiskt genomför uteslutningen, eller om den ibland blir den diagnos som bekvämt nog inte kräver något ytterligare arbete.
En etikett som passar symtomen är inte detsamma som en etikett som förtjänats genom att alternativen uteslutits. Utmattning med nedstämdhet har en lång lista av behandlingsbara fysiska orsaker, och flera av dem hittas med billiga, rutinmässiga blodprover som tar minuter att beställa. Den djupare fällan i det här fallet var den partiella responsen. Ingen förbättring alls tenderar att få läkare att tänka om. Lite förbättring är farligare, eftersom det ger tillräckligt med trygghet för att hålla alla på fel väg.
Ett ord om balansen
Det här är inte ett påstående om att depression är överdiagnostiserad som regel, eller att antidepressiva bör ifrågasättas. Depression är genuint vanlig, SSRI:et kan mycket väl ha hjälpt hans humör, och ingen bör sluta med sådan medicin på egen hand. Poängen är snävare och praktisk: när utmattning dominerar bilden, när behandlingsresponsen är ofullständig och när den grundläggande medicinska utredningen inte gjorts, förtjänar de fysiska möjligheterna att uteslutas ordentligt innan depression accepteras som det slutliga svaret.
En second opinion är särskilt värd att söka när:
- Nedstämdhet åtföljs av tung fysisk utmattning som inte förbättras ens när humöret gör det
- Du har behandlats för depression med bara partiell respons och de fysiska symtomen kvarstår
- Ett brett paket blodprover inte har tagits för att utesluta fysiska orsaker till din utmattning
- Din instinkt fortsätter att säga dig att något i din kropp, inte bara ditt sinne, är fel
Det lämnar frågan som är värd att ta med sig in i varje konsultation där en etikett sätts snabbt: innan trötthet och nedstämdhet arkiveras under depression, har någon faktiskt gjort arbetet med att utesluta kroppen?
Notering till läsare: detta är ett enskilt fall och inte medicinsk rådgivning från CW1. Om detta resonerar med din situation är nästa rätta steg ett noggrant samtal med din egen läkare, och inte att sluta med någon ordinerad medicin på egen hand.