En 22-årig kvinna kom till oss mager, utmattad och åt allt mindre. Hon hade gått ner i vikt. Hon hade börjat begränsa vad hon åt, plockat bort livsmedel, smalnat av sin kost. Hon hade också uppblåsthet och diarré, och en trötthet som aldrig släppte. Utifrån sett bildade det en bild som många kliniker känner igen, och slutsatsen blev en restriktiv ätstörning, med en misstanke om ortorexi: en tvångsmässig fixering vid att bara äta "säker" eller "ren" mat. Hon lades in på en psykosomatisk avdelning.
Logiken höll ihop, och det är det som gör fallet värt att berätta. En ung kvinna som undviker mat och går ner i vikt passar mönstret så väl att mönstret kan absorbera bevisen istället för att prövas mot dem.
Men det fanns något i hennes symtombild som den psykiatriska etiketten inte riktigt förklarade. Hon hade uppblåsthet och diarré. Att begränsa mat ger inte i sig diarré. De symtomen från magen var fysiska, de var ihållande, och de pekade mot tarmen medan alla tittade på psyket. Det fanns också en andra sak, en som bara blir uppenbar när man vet svaret: hennes undvikande av mat kan ha varit ett rimligt svar på hennes sjukdom snarare än ett symtom på en störd relation till mat. Om vissa livsmedel gjorde henne sjuk varje gång, var undvikandet inte psykisk patologi. Det var inlärning.
Om matundvikande går hand i hand med verkliga fysiska symtom som diarré och uppblåsthet, är det värt att fråga sig om undvikandet är sjukdomen, eller om det är en förnuftig reaktion på en sjukdom som ännu inte upptäckts.
Vissa drag talar för att en fysisk tarmsjukdom kan ligga bakom bilden:
- Diarré, uppblåsthet och magsmärtor som är ihållande och tydligt kopplade till vissa livsmedel
- Viktnedgång som går snabbare än vad den faktiska restriktionen förklarar, som om kroppen inte kan ta upp det som äts
- Matundvikande som uppstod som en reaktion på symtom, snarare än av rädsla för viktuppgång eller en förvrängd kroppsuppfattning
- Trötthet, anemi eller näringsbrister som pekar mot dåligt upptag snarare än bara lågt intag
- Symtom som fortsätter även när personen äter, istället för att gå tillbaka enbart genom återuppfödning
Vad den första bedömningen kom fram till
Hennes första bedömning kom från psykiatrin och psykosomatiken, som ställde diagnosen ätstörning och gick vidare med psykoterapi, kostrådgivning och slutenvård.
Ätstörningar är allvarliga, vanliga och kan verkligen vara livshotande, och slutenvård räddar liv. Att ta hennes viktnedgång på allvar var rätt. Felet låg inte i att ta möjligheten på allvar. Det låg i att acceptera den utan att först utesluta den fysiska orsaken.
Priset för den underlåtenheten blev betydande. Hon fick psykologisk behandling för en sjukdom hon inte hade, medan den verkliga sjukdomen fortsatte att skada tarmen och svälta kroppen. Värre än så: en oprövad psykiatrisk etikett kan tyst omformulera allt en patient säger. En kvinna som insisterar på att viss mat gör henne sjuk talar sanning om celiaki, men om etiketten redan sitter fast kan hon istället tolkas som en kvinna som rationaliserar sin restriktion. Diagnosen blir självbekräftande: ju mer hon beskriver sina verkliga symtom, desto mer tolkas de som bevis för fel tillstånd.
Den andra bedömningen
Hennes föräldrar drev på för en gastroenterologisk bedömning, och det här är värt att lyfta fram tydligt: den andra bedömningen kom bara till stånd för att någon kämpade för henne. Undersökningarna som gjordes var rutinmässiga och tillgängliga för vem som helst:
- Celiakiserologi (tTG-IgA), ett enkelt blodprov, som visade sig starkt positivt
- En biopsi från tolvfingertarmen, tagen under en endoskopi, som visade Marsh III-förändringar: slemhinnan i tunntarmen var förstörd och tillplattad
Diagnosen var celiaki. Hennes immunförsvar reagerade på gluten och bröt ner ytan på tunntarmen, just den yta som tar upp näring från maten. Det förklarade allt: diarrén och uppblåstheten efter måltider, tröttheten, viktnedgången trots att hon åt, och matundvikandet, som hela tiden hade varit kroppens ärliga signal.
Behandlingen blev inte terapi. Den blev en glutenfri kost. Inom sex månader hade hennes vikt normaliserats helt, och alla mag- och tarmsymtom hade gått tillbaka.
Varför det här fallet spelar roll
Lärdomen är obekväm och värd att formulera precist.
Fysisk sjukdom kan se psykisk ut. Och ibland är en psykiatrisk diagnos den enklaste vägen, inte den rätta.
Faran ligger inte i att kliniker överväger psykologiska orsaker, det bör de göra. Faran är att en psykiatrisk etikett, när den väl satts, kan bli ofalsifierbar och absorbera patientens invändningar som ytterligare bevis. God kommunikation i vården handlar om att hålla en fysisk förklaring genuint kvar på bordet, vara tydlig med vad som har och inte har uteslutits, och behandla en patients egen beskrivning av sin kropp som data snarare än som ett symtom. Ett blodprov som kostar nästan ingenting hade besvarat frågan på några dagar.
Ett ord om balans
Det här avsnittet väger tyngre än något annat i texten, så låt mig vara rak.
Ätstörningar är verkliga, de är vanliga, och de har en av de högsta dödligheterna av alla psykiska sjukdomar. Det här fallet är inte ett bevis för att ätstörningar oftast är feldiagnostiserade fysiska problem, för det är de inte. De flesta som får diagnosen har verkligen en ätstörning, och psykologisk behandling är precis det som räddar deras liv.
Det stämmer också att personer med ätstörningar mycket ofta är övertygade om att problemet är fysiskt, och kan söka medicinska förklaringar för att undvika behandling. Den övertygelsen är i sig en del av sjukdomen. Så det här inlägget är inte ett tillstånd att avvisa en psykiatrisk diagnos eller skjuta upp vård. Om du eller någon du älskar har fått diagnosen ätstörning är det rätt att stanna kvar i behandlingen.
Den smala poängen är helt enkelt denna: fysiska orsaker bör uteslutas ordentligt, med grundläggande prover, som en del av en gedigen utredning, och de två sakerna kan göras samtidigt. Att testa för celiaki kräver inte att man överger den psykologiska vården.
En medicinsk second opinion är värd att överväga när:
- Matrestriktion åtföljs av ihållande diarré, uppblåsthet, eller symtom på dåligt näringsupptag
- Viktnedgången verkar oproportionerlig i förhållande till vad som faktiskt äts
- Undvikandet tydligt startade som en reaktion på fysiska symtom snarare än på grund av kroppsuppfattning
- Grundläggande prover, inklusive celiakiserologi, inte har tagits som en del av utredningen
Kvar blir frågan detta fall lämnar efter sig: när en psykologisk förklaring passar perfekt, har vi ändå gjort de enkla fysiska testen som skulle kunna motbevisa den?
Det är den typen av fall CW1 finns för: att hjälpa patienter och familjer att säkra en medicinsk second opinion när en förklaring inte täcker hela bilden, och att stödja den kommunikation i vården som håller en fysisk orsak kvar på bordet vid sidan av en psykologisk.
Notera: det här är ett enskilt fall och inte medicinsk rådgivning, och det är inte ett skäl att avbryta eller vägra behandling för en diagnostiserad ätstörning. Om något av detta känns igen, ta upp det med din läkare istället för att agera på egen hand.