Um homem de 57 anos queixava-se de que a visão o falhava repetidamente. No olho direito, escurecia ou ficava acinzentada em episódios, para depois voltar ao normal. Tinha dores de cabeça, concentradas nas têmporas. E havia um terceiro sintoma, um que parece pouco importante e que se revela tudo menos isso: a mandíbula doía-lhe quando mastigava, ao ponto de ter de interromper as refeições a meio.
O diagnóstico que lhe deram foi AIT, um acidente isquémico transitório, um AVC de aviso causado por aterosclerose. É um diagnóstico sério e uma hipótese razoável num homem da sua idade com perda de visão episódica. Foi iniciada terapêutica anticoagulante e antiagregante plaquetária para reduzir o seu risco cardiovascular.
Mas um dos três sintomas não tinha nada que ver com esse diagnóstico, e era precisamente esse que devia ter reorientado tudo. A dor na mandíbula ao mastigar não é uma característica de AVC nem de doença aterosclerótica. Tem um significado específico e bem conhecido, e é o sintoma isoladamente mais revelador da condição que ele realmente tinha. Combinado com dor de cabeça temporal e perda de visão num homem com mais de cinquenta anos, o seu quadro clínico aproximava-se de uma descrição de manual de algo completamente diferente, algo em que o tempo disponível para agir não se mede em meses, mas em dias.
Se tem dores de cabeça novas nas têmporas, episódios de perda de visão, e a mandíbula lhe dói quando mastiga, esta combinação constitui uma emergência. Requer assistência médica no próprio dia, e não uma consulta marcada.
As características desta condição merecem ser conhecidas com precisão, precisamente porque reconhecê-las cedo é o que preserva a visão:
- Dor de cabeça nova, geralmente sobre uma ou ambas as têmporas, numa pessoa com mais de cinquenta anos
- Dor ou fadiga na mandíbula ao mastigar, que alivia quando se para, a pista mais específica de todas
- Episódios de visão turva, escurecimento ou perda de visão, num olho ou em ambos, que podem ser breves no início
- Sensibilidade no couro cabeludo, em que pentear o cabelo ou encostar a cabeça a uma almofada dói
- Uma artéria temporal dolorosa, espessada ou sem pulso, na lateral da cabeça
- Febre, fadiga, perda de peso ou dores nos ombros e ancas, sinais de uma doença inflamatória
Os episódios visuais são o tiro de aviso. Tendem a preceder a perda permanente, e, uma vez perdida a visão de um olho por causa desta condição, ela não regressa.
O que concluiu a primeira opinião
A sua primeira avaliação veio da neurologia, que diagnosticou um AIT e tratou para redução do risco cardiovascular com terapêutica anticoagulante.
A perda de visão episódica num homem de 57 anos pode realmente ser um AVC de aviso, e tratar prontamente uma suspeita de AIT é medicina correta e importante. Considerar essa hipótese não foi o erro.
O erro esteve naquilo que o diagnóstico excluiu do campo de visão. Assim que o caso foi enquadrado como um problema de obstrução vascular, a dor na mandíbula tornou-se um pormenor em vez de um sinal, e a possibilidade inflamatória nunca foi testada. Os exames que teriam esclarecido a situação estão entre os mais simples da medicina: dois marcadores sanguíneos básicos de inflamação, com resultados em poucas horas. Não foram pedidos. Entretanto, foi-lhe dado um tratamento que nada faz pela doença que ele realmente tinha, enquanto a doença continuava a ameaçar o fornecimento de sangue ao seu nervo ótico. O relógio estava a correr, e ninguém o tinha posto a funcionar.
A segunda opinião
Foi referenciado para uma segunda opinião médica, desta vez com neurologia e oftalmologia a trabalhar em conjunto, e a resposta chegou depressa porque, finalmente, foram feitas as perguntas certas.
Os seus marcadores inflamatórios estavam drasticamente alterados, uma VS de 115 e uma PCR de 68, valores que indicam uma inflamação substancial e ativa algures no corpo. Seguiu-se um exame ao fundo do olho e, depois, uma biópsia urgente da artéria temporal, que confirmou o diagnóstico.
O diagnóstico foi arterite temporal, também chamada arterite de células gigantes: uma inflamação das artérias de médio e grande calibre, incluindo as que irrigam a cabeça e, de forma crucial, o nervo ótico. Explicava tudo o que ele tinha. A dor de cabeça temporal, a dor na mandíbula ao mastigar (os músculos ficavam privados de sangue enquanto trabalhavam) e os episódios de perda de visão, que eram o aviso do nervo ótico de que o seu próprio fornecimento de sangue estava a falhar.
O tratamento consiste em corticosteroides em dose elevada, e é iniciado de imediato, muitas vezes antes de o resultado da biópsia estar disponível, porque esperar custa visão. Foi tratado, e a sua visão foi preservada. Sem esse tratamento, a cegueira irreversível seria possível dentro de dias.
Porque é que este caso importa
A lição aqui tem a ver com rapidez e com curiosidade.
A janela de tratamento na arterite temporal é de horas a dias. É necessário um diagnóstico rápido, e este depende de alguém perguntar sobre aquilo que não esperava encontrar.
A maioria dos casos desta série envolve meses de tratamento errado, e a segunda opinião chega a tempo porque a doença era lenta. Este é diferente. Aqui a margem era de dias, e a diferença entre um bom desfecho e a cegueira permanente num ou em ambos os olhos esteve em alguém ter pensado em pedir dois exames de sangue baratos antes de se acomodar ao diagnóstico mais previsível. Uma boa comunicação em saúde significa perguntar ao doente pelos sintomas que não encaixam na hipótese de trabalho, e informá-lo sobre quais as possibilidades perigosas que foram efetivamente excluídas, em vez de simplesmente não terem sido consideradas.
Uma palavra de equilíbrio
Isto não é uma afirmação de que os AIT são frequentemente mal diagnosticados, porque são frequentes, perigosos e devidamente tratados com urgência. A arterite de células gigantes é bastante menos comum, e a maioria das dores de cabeça, mesmo em pessoas com mais de cinquenta anos, não é causada por ela. O ponto prático e restrito diz respeito a uma combinação específica: dor de cabeça temporal nova, sintomas visuais e dor na mandíbula ao mastigar num adulto mais velho. Essa tríade devia desencadear imediatamente análises inflamatórias ao sangue, porque o custo de um atraso mede-se em visão permanente.
A assistência médica urgente, e, quando apropriado, uma segunda opinião médica rápida, é especialmente justificada quando:
- Tem mais de cinquenta anos e uma dor de cabeça nova, sobretudo sobre as têmporas
- A mandíbula dói ou cansa ao mastigar e acalma quando para
- Sente qualquer episódio de visão turva, escurecida ou perdida, por breve que seja
- O couro cabeludo está sensível, ou a têmpora parece dolorosa, espessada ou com um relevo semelhante a uma corda ao toque
O que deixa a pergunta que este caso torna urgente: quando os sintomas não encaixam todos no diagnóstico esperado, perguntamos sobre aquele que não pertence ali, ou deixamo-lo desaparecer dentro de um rótulo?
É exatamente para casos como este que a CW1 existe, ajudando doentes a obter rapidamente uma segunda opinião médica quando um diagnóstico deixa sintomas por explicar, e reforçando a comunicação em saúde que garante que uma possibilidade perigosa é excluída e não simplesmente ignorada.
Nota: este é um caso isolado, não um conselho médico. Os sintomas aqui descritos constituem uma emergência médica. Se tiver dor de cabeça temporal nova com alterações visuais ou dor na mandíbula ao mastigar, procure cuidados urgentes no próprio dia, em vez de esperar por uma consulta ou por uma segunda opinião.