Uma mulher de 22 anos, magra, exausta, comia cada vez menos. Tinha vindo a perder peso. Começara a restringir o que comia, a eliminar alimentos, a estreitar a dieta. Tinha também distensão abdominal e diarreia, e um cansaço que nunca desaparecia. Vista de fora, a situação formava um quadro que muitos clínicos já viram, e a conclusão a que se chegou foi uma perturbação alimentar restritiva, com sugestão de ortorexia, uma fixação obsessiva em comer apenas alimentos "seguros" ou "puros". Foi internada numa unidade psicossomática.
A lógica fazia sentido, e é isso que torna este caso digno de ser contado. Uma jovem que evita comida e perde peso encaixa tão bem no padrão que o padrão consegue absorver a evidência em vez de ser posto à prova por ela.
Mas havia algo na sua apresentação clínica que o rótulo psiquiátrico não explicava bem. Tinha distensão abdominal e diarreia. Restringir a alimentação não provoca, por si só, diarreia. Aqueles sintomas gastrointestinais eram físicos, eram persistentes, e apontavam para o intestino enquanto todos olhavam para a mente. E havia uma segunda questão, que só se torna óbvia depois de se conhecer a resposta: a restrição alimentar poderia ter sido uma resposta racional à sua doença, e não um sintoma de uma perturbação psicológica. Se determinados alimentos a faziam adoecer de forma consistente, evitá-los não era patologia psicológica. Era aprendizagem.
Se a recusa alimentar anda de mãos dadas com sintomas físicos reais como diarreia e distensão abdominal, vale a pena perguntar se essa recusa é a doença em si, ou se é uma reação sensata a uma doença que ainda ninguém encontrou.
Certas características sugerem que uma doença intestinal física pode estar por trás do quadro:
- Diarreia, distensão e dor abdominal persistentes e claramente ligadas à ingestão de determinados alimentos
- Perda de peso que ultrapassa a restrição real, como se o corpo não conseguisse absorver aquilo que é comido
- Recusa alimentar que surgiu como reação a sintomas, e não a partir de medo de engordar ou de uma distorção da imagem corporal
- Cansaço, anemia ou défices nutricionais que sugerem má absorção, e não simplesmente pouca ingestão
- Sintomas que persistem mesmo quando a pessoa está a comer, em vez de melhorarem apenas com a realimentação
O que a primeira opinião concluiu
A primeira avaliação veio da psiquiatria e da medicina psicossomática, que diagnosticou uma perturbação alimentar e avançou para psicoterapia, aconselhamento nutricional e internamento.
As perturbações alimentares são graves, comuns, e verdadeiramente potenciam risco de vida, e o internamento salva vidas. Levar a sério a perda de peso foi a decisão certa. A falha não esteve em considerar essa possibilidade. Esteve em aceitá-la sem primeiro excluir a causa física.
O custo dessa omissão foi significativo. Ela foi colocada em tratamento psicológico para uma doença que não tinha, enquanto a doença real continuava a danificar o intestino e a esfomear o corpo. Pior ainda: um rótulo psiquiátrico não testado pode, silenciosamente, reformular tudo o que a doente diz. Uma mulher que insiste que certos alimentos a fazem mal está a dizer a verdade sobre a doença celíaca e, se o rótulo já estiver fixado, pode ser interpretada como alguém a racionalizar a sua própria recusa alimentar. O diagnóstico torna-se autossuficiente: quanto mais ela descreve os sintomas reais, mais estes são lidos como prova da condição errada.
A segunda opinião
Foram os pais que insistiram numa avaliação gastroenterológica, e vale a pena notar isto com clareza: a segunda opinião, neste caso, só aconteceu porque alguém defendeu a causa da doente. As investigações realizadas foram exames de rotina, acessíveis a qualquer pessoa:
- Serologia para doença celíaca (tTG-IgA), uma simples análise ao sangue, que deu positivo de forma acentuada
- Biopsia duodenal, feita durante uma endoscopia, que revelou alterações Marsh III, ou seja, a mucosa do intestino delgado estava achatada e danificada
O diagnóstico foi doença celíaca. O sistema imunitário reagia ao glúten e destruía a superfície do intestino delgado, precisamente a superfície responsável por absorver os nutrientes dos alimentos. Isso explicava tudo: a diarreia e a distensão depois de comer, o cansaço, a perda de peso apesar de comer, e a recusa alimentar, que afinal fora sempre o corpo a dar um aviso honesto.
O tratamento não foi terapia. Foi uma dieta sem glúten. Em seis meses, o peso normalizou por completo, e todos os sintomas gastrointestinais desapareceram.
Porque é que este caso importa
A lição é incómoda, mas vale a pena dizê-la com precisão.
A doença física pode parecer psicológica. E, por vezes, um diagnóstico psiquiátrico é o caminho mais fácil, não o mais correto.
O perigo não está em os clínicos considerarem causas psicológicas, o que devem fazer. Está em um rótulo psiquiátrico, uma vez aplicado, se poder tornar infalsificável, absorvendo os protestos da doente como mais uma prova a seu favor. Uma boa comunicação em saúde significa manter genuinamente em aberto a hipótese física, ser claro sobre o que já foi e o que ainda não foi excluído, e tratar o relato que a doente faz do seu próprio corpo como um dado, e não como um sintoma. Uma análise ao sangue, com um custo mínimo, teria respondido à questão em poucos dias.
Uma palavra de equilíbrio
Esta parte importa mais do que qualquer outra neste texto, por isso seja direto.
As perturbações alimentares são reais, são comuns, e têm das taxas de mortalidade mais elevadas entre as doenças mentais. Este caso não é prova de que as perturbações alimentares são, em geral, um problema físico mal diagnosticado, porque não são. A maioria das pessoas diagnosticadas com uma perturbação alimentar tem, de facto, essa perturbação, e o tratamento psicológico é exatamente aquilo que lhes salva a vida.
Também é verdade que pessoas com perturbações alimentares sentem, muitas vezes, a certeza de que o problema é físico, e podem procurar explicações médicas para evitar o tratamento. Essa crença faz, ela própria, parte da doença. Por isso, este texto não é uma autorização para rejeitar um diagnóstico psiquiátrico ou para adiar cuidados. Se alguém, ou alguém de quem gosta, tiver sido diagnosticado com uma perturbação alimentar, manter-se em tratamento é a atitude certa.
O ponto estrito é apenas este: as causas físicas devem ser excluídas devidamente, com exames básicos, como parte de uma avaliação completa, e as duas coisas podem ser feitas ao mesmo tempo. Testar a doença celíaca não exige abandonar o acompanhamento psicológico.
Uma segunda opinião médica vale a pena considerar quando:
- A recusa alimentar surge acompanhada de diarreia, distensão ou sintomas de má absorção persistentes
- A perda de peso parece desproporcionada face ao que é realmente ingerido
- A recusa começou claramente como reação a sintomas físicos, e não a preocupações com a imagem corporal
- Exames básicos, incluindo a serologia para doença celíaca, ainda não foram feitos como parte da avaliação
O que nos deixa com a pergunta que este caso levanta: quando uma explicação psicológica encaixa na perfeição, já fizemos os exames físicos simples que a poderiam desmentir?
É para casos como este que a CW1 existe: ajudar doentes e famílias a garantir uma segunda opinião médica quando uma explicação não cobre todo o quadro, apoiando a comunicação em saúde que mantém a causa física em cima da mesa, lado a lado com a psicológica.
Nota: isto é um caso, não é aconselhamento médico, e não é motivo para interromper ou recusar o tratamento de uma perturbação alimentar já diagnosticada. Se algo aqui fizer sentido para si, fale com o seu médico em vez de agir sozinho.