Uma mulher de 34 anos perdeu três gravidezes seguidas, todas no primeiro trimestre. Tinha passado pelas investigações que costumam seguir-se a este tipo de historial. A análise cromossómica era normal. A sua anatomia ginecológica era normal. E, no final, foi-lhe dada uma conclusão que é, à sua maneira, uma das coisas mais difíceis que se pode ouvir nesta situação: aborto de repetição de causa inexplicada.
Foi-lhe oferecido apoio emocional, de que precisava e que merecia. Mas a procura tinha parado, e ficou com um luto sem qualquer explicação associada, sem saber se uma quarta gravidez terminaria da mesma forma.
A palavra a examinar aqui é inexplicada. Devia significar que uma causa ainda não foi encontrada, uma afirmação sobre até onde chegou a investigação. Mas é facilmente entendida, tanto pelas doentes como, por vezes, na prática dos próprios médicos, como algo mais próximo de "não há nada para encontrar". São afirmações diferentes, e, no caso dela, a distância entre as duas foi a diferença entre três perdas e um bebé saudável.
Se lhe disseram que os seus abortos de repetição são inexplicados, é legítimo perguntar exatamente que causas foram testadas e se as análises ao sangue habituais para problemas de coagulação e imunológicos foram incluídas.
Existe uma lista reconhecida de causas que devem ser investigadas em caso de perda gestacional recorrente, e uma das mais importantes é uma condição sanguínea que não provoca sintoma nenhum fora da gravidez:
- Duas ou mais perdas consecutivas, que é geralmente o ponto a partir do qual se recomenda uma investigação completa
- Perdas concentradas no primeiro trimestre, ou uma perda mais tardia sem outra explicação
- Historial pessoal ou familiar de trombose, incluindo nas pernas ou nos pulmões
- AVC ou trombose numa idade invulgarmente jovem
- Outros sinais autoimunes, como lúpus ou plaquetas baixas sem explicação
- Ausência completa de qualquer sinal de alerta, o que é comum, porque esta condição é frequentemente silenciosa até a gravidez a revelar
Este último ponto é precisamente a razão pela qual os testes são tão importantes. Uma mulher pode sentir-se perfeitamente bem e, ainda assim, ter uma condição que impede silenciosamente que uma gravidez continue.
O que concluiu a primeira opinião
A primeira avaliação veio da ginecologia, que não encontrou nenhuma causa e ofereceu apoio emocional.
Investigar cromossomas e anatomia é inteiramente correto, e ambos são, de facto, causas comuns de perda de repetição. Oferecer apoio emocional depois de três abortos espontâneos foi compassivo e correto.
A lacuna estava naquilo que não tinha sido verificado. A sua investigação tinha analisado cuidadosamente duas categorias, a genética e a estrutural, e concluíra a partir daí. Mas o aborto de repetição tem outras causas bem estabelecidas, entre as quais uma perturbação de coagulação e imunológica tratável, identificada através de análises ao sangue de rotina. Essas análises são baratas, fazem parte das orientações-padrão para a perda de repetição, e não tinham sido feitas. Disseram-lhe que não se encontrava nada, quando, na verdade, nem tudo tinha sido procurado.
A segunda opinião
Foi referenciada para uma segunda opinião médica, desta vez para medicina da reprodução em conjunto com a hemostaseologia, a especialidade que se ocupa da coagulação do sangue. Completaram a parte da investigação que faltava.
Dois resultados vieram alterados:
- Anticoagulante lúpico positivo, que, apesar do nome enganador, é um anticorpo que promove a coagulação em vez da hemorragia
- Anticorpos anticardiolipina IgG elevados, um segundo marcador do mesmo processo
O diagnóstico foi síndrome antifosfolipídica, uma doença autoimune em que o corpo produz anticorpos que tornam o sangue propenso à coagulação. Na gravidez, isto pode afetar os pequenos vasos da placenta em desenvolvimento, e a gravidez não consegue manter-se. As perdas dela nunca tinham sido inexplicadas. Tinham um mecanismo específico e identificável, presente desde sempre, invisível porque não provoca nada que se possa sentir.
Fundamentalmente, esta condição também tem um tratamento estabelecido. Na gravidez seguinte, foi-lhe administrada heparina de baixo peso molecular, um anticoagulante injetável, juntamente com aspirina em dose baixa, o esquema padrão para esta condição. Essa gravidez chegou ao termo, e ela teve um bebé saudável.
Porque é que este caso importa
A lição está contida numa única palavra e na forma como a usamos.
"Inexplicada" devia significar que ainda não encontrámos a causa. Não devia significar que deixámos de procurar.
Há um peso particular nisto num caso como o dela, porque um diagnóstico de causa inexplicada deixa a doente sem nada para fazer e sem caminho a seguir. Fecha a conversa em vez de a abrir. Uma comunicação honesta em saúde significa ser específico quanto ao que foi excluído e ao que não foi, para que inexplicada seja entendida como uma etapa do processo, e não como um veredito sobre ele. Ela tinha o direito de saber que a sua investigação tinha abrangido a genética e a anatomia, mas não a coagulação, porque foi precisamente essa informação que lhe teria mostrado que a procura estava incompleta.
Uma palavra de equilíbrio
Isto merece cuidado, porque o tema é doloroso e a falsa esperança é, em si mesma, uma forma de crueldade.
Muitos abortos espontâneos não têm causa identificável, e isso continuará a ser verdade mesmo depois de uma investigação completa e especializada. A maioria das perdas no primeiro trimestre acontece devido a erros cromossómicos naquela gravidez em particular, que são aleatórios, inevitáveis e não são culpa de ninguém. Mesmo entre casais com perda de repetição genuinamente inexplicada, a maioria acaba por ter uma gravidez bem-sucedida sem qualquer tratamento específico. Portanto, este caso não é prova de que exista uma causa oculta e tratável à espera por detrás de cada perda, porque, na maior parte das vezes, não existe.
Vale também a pena dizer claramente que o aborto espontâneo não é causado por nada que a mulher tenha feito ou deixado de fazer. Nada neste caso sugere o contrário.
O ponto prático e restrito é apenas este: inexplicada devia ser uma conclusão a que se chega depois de terem sido efetivamente feitos os testes recomendados, incluindo os de coagulação e os imunológicos. Quando parte da investigação-padrão foi omitida, a perda não é inexplicada. É por investigar.
Vale especialmente a pena procurar uma segunda opinião médica quando:
- Teve duas ou mais perdas e disseram-lhe que não foi encontrada nenhuma causa
- Não sabe exatamente que testes foram feitos, nem se os anticorpos antifosfolipídicos estavam entre eles
- A sua investigação abrangeu cromossomas e anatomia, mas não a coagulação sanguínea nem fatores imunológicos
- Quer um plano claro para uma futura gravidez, e não apenas tranquilização
O que deixa a pergunta que este caso coloca à própria palavra: quando dizemos inexplicada, queremos dizer que procurámos cuidadosamente e não encontrámos nada, ou que parámos antes de a procura estar completa?
É exatamente para casos como este que a CW1 existe, ajudando doentes a obter uma segunda opinião médica quando falta uma resposta em vez de ela não existir, e apoiando a comunicação em saúde que torna claro aquilo que foi realmente excluído.
Nota: este é um caso isolado, não um conselho médico. Se já passou por uma perda gestacional recorrente, o próximo passo correto é uma conversa cuidadosa com um especialista em aborto de repetição ou em medicina da reprodução.