Uma mulher de 76 anos entrou nesta história já dada como perdida. Ao longo de cerca de três meses, tinha caído repetidamente, tornara-se cada vez mais confusa e mudara enquanto pessoa, uma alteração de personalidade que a família notara claramente. A conclusão a que se chegou foi declínio cognitivo relacionado com a idade, o início de uma demência. Foi iniciada uma investigação para demência, e estavam a ser preparados os arranjos para um lar. Aos 76 anos, o declínio foi tratado como uma explicação em si mesma.
No entanto, olhemos para a forma daquilo que lhe estava a acontecer, porque há dois pormenores que não se encaixam confortavelmente num diagnóstico de demência inicial.
O primeiro é a velocidade. Três meses é rápido. O Alzheimer e as outras demências comuns instalam-se ao longo de anos, não ao longo de uma única estação. Um declínio cognitivo que surge em semanas a meses é um tipo diferente de acontecimento, e deveria levar a procurar uma causa em vez de aceitar um rótulo.
O segundo são as quedas. Foram tratadas como consequência do declínio, uma mulher idosa a tornar-se instável à medida que a mente se apagava. Mas as quedas podem igualmente ser o início da história em vez do fim, porque uma queda significa uma lesão na cabeça, e uma lesão na cabeça numa pessoa idosa pode sangrar lentamente, em silêncio, durante semanas.
Se uma pessoa idosa fica confusa ou muda de personalidade ao longo de semanas ou de alguns meses, sobretudo depois de uma queda ou pancada na cabeça, isso é motivo para uma tomografia cerebral urgente, e não para um pressuposto sobre a idade.
As características que distinguem uma causa tratável de uma demência comum são reconhecíveis:
- Um declínio medido em semanas ou meses, e não a progressão lenta ao longo de anos
- Um historial de quedas ou lesão na cabeça, mesmo ligeira, e mesmo meses antes
- Confusão flutuante, em que a pessoa está visivelmente melhor em alguns dias do que noutros
- Alteração de personalidade ou de comportamento que parece desproporcionada face aos problemas de memória
- Dores de cabeça, sonolência ou nova instabilidade ao caminhar
- Fraqueza de um lado, ou uma nova diferença entre os dois lados do corpo
- Medicação anticoagulante, que torna consideravelmente mais provável uma hemorragia lenta após uma pancada ligeira
A mensagem central desta lista é simples. A velocidade importa. Uma demência que surge rapidamente, muitas vezes, não é de todo uma demência.
O que concluiu a primeira opinião
A primeira avaliação veio da neurologia e da geriatria, que enquadraram o seu problema como um síndrome neurodegenerativo e recomendaram cuidados residenciais.
Numa mulher de 76 anos com declínio cognitivo, a demência é uma consideração comum e razoável, e uma investigação adequada para demência é algo sensato a iniciar.
A falha esteve em deixar que a idade carregasse o peso explicativo. A idade é um fator de risco, não um diagnóstico. Quando o declínio é atribuído ao facto de se ser idoso, deixa de se colocar a pergunta seguinte e natural: porque está isto a acontecer agora, e a esta velocidade? As suas quedas deveriam ter levantado a possibilidade de uma hemorragia à volta do cérebro, e o exame que teria esclarecido a questão, uma simples tomografia cerebral, é rápido, amplamente disponível e de baixo risco. A consequência mais grave não foi o rótulo em si, mas aquilo que dele resultou, porque estavam a ser feitos arranjos para a retirar permanentemente da sua própria casa com base num pressuposto.
A segunda opinião
A filha insistiu numa avaliação neurocirúrgica, e vale a pena parar aqui, porque é a segunda vez nesta série em que o passo decisivo é dado por um familiar e não por um clínico. Foi realizada uma tomografia computorizada atual à cabeça.
Mostrou hematomas subdurais bilaterais, coleções de sangue em ambos os lados do cérebro, situadas entre o cérebro e o crânio, a pressionar para dentro. Trata-se de uma condição bem reconhecida em pessoas idosas. Pequenas veias podem rasgar-se durante uma queda ou mesmo uma pancada ligeira, e como o cérebro encolhe ligeiramente com a idade, o sangue pode acumular-se lentamente no espaço assim criado, por vezes ao longo de semanas, produzindo exatamente o quadro dela: confusão gradual, alteração de personalidade e instabilidade. As suas quedas não tinham sido causadas pelo declínio. Tinham causado o declínio.
Foi submetida a drenagem neurocirúrgica para libertar o sangue retido e aliviar a pressão. A sua cognição recuperou por completo. Vive em casa.
Porque é que este caso importa
A lição está contida no título, e aplica-se muito para além desta doente.
A idade não é um diagnóstico. E um hematoma subdural pode apresentar-se tão lenta e silenciosamente como uma demência.
Há um perigo particular nas explicações que parecem naturais. O declínio numa pessoa idosa parece pouco notável, e por isso convida à aceitação em vez de à investigação, e quanto mais esperada for uma explicação, menos ela é posta à prova. Uma boa comunicação em saúde significa perguntar porque é que isto está a acontecer agora, a esta velocidade, e ser explícito com a família sobre quais as causas tratáveis que foram excluídas antes de se tomarem decisões que alteram uma vida. A família dela sabia que algo tinha mudado rapidamente. Esse conhecimento foi a informação diagnóstica mais valiosa disponível, e foi precisa a persistência de uma filha para que se agisse com base nela.
Uma palavra de equilíbrio
Isto não é uma afirmação de que a demência é geralmente outra coisa qualquer, porque a maior parte da demência é exatamente aquilo que parece ser, e não é reversível. Os hematomas subdurais são muito menos comuns do que a demência, e este caso não é motivo para esperar uma causa cirúrgica oculta por detrás de cada declínio num familiar idoso. A falsa esperança tem o seu próprio custo.
O ponto estreito e prático diz respeito ao padrão específico: início rápido, historial de quedas, confusão flutuante e alteração de personalidade desproporcionada. Essa combinação justifica uma tomografia cerebral antes de se aceitar um diagnóstico neurodegenerativo, sobretudo quando se estão a tomar decisões sobre cuidados permanentes com base nele.
Vale especialmente a pena procurar uma segunda opinião médica quando:
- O declínio cognitivo se desenvolveu ao longo de semanas ou de alguns meses, em vez de anos
- Houve alguma queda ou lesão na cabeça, por ligeira que seja, nas semanas ou meses anteriores
- A pessoa toma medicação anticoagulante
- Ainda não foi feita uma tomografia cerebral atual, mas já se estão a planear decisões sobre cuidados de longo prazo
O que deixa a pergunta que este caso coloca a todo o diagnóstico que se apoia na idade de alguém: quando explicamos uma mudança dizendo que uma pessoa é idosa, procurámos de facto a razão pela qual isso está a acontecer precisamente agora?
É exatamente para casos como este que a CW1 existe, ajudando as famílias a garantir uma segunda opinião médica antes de uma decisão irreversível ser tomada, e apoiando a comunicação em saúde que trata o relato de uma família sobre uma mudança rápida como prova digna de ação.
Nota: isto é um caso, e não um conselho médico. Confusão ou alteração de personalidade rápidas num adulto idoso, sobretudo após uma queda, merecem uma avaliação médica imediata, e não a espera por uma consulta de rotina.