Um homem de 41 anos chegou ao nosso serviço desgastado de uma forma que tinha vindo a instalar-se ao longo de seis meses. Estava exausto de uma maneira que o sono não resolvia. O pensamento tinha abrandado, com uma névoa e um peso que tornavam o trabalho mental normal numa tarefa extenuante. E o humor tinha também afundado. Em conjunto, parecia uma das condições mais comuns em medicina, e foi isso que foi chamado. Depressão.
Iniciou um antidepressivo, um ISRS, e deu-se tempo para fazer efeito. Três meses depois algo tinha mudado, mas não o suficiente. O humor tinha melhorado um pouco. A fadiga, essa, não tinha cedido. Continuava cansado até aos ossos, lento, sem ser ele próprio.
Essa resposta parcial é o centro silencioso de todo este caso, porque é mais traiçoeira do que nenhuma resposta.
Se foi tratado para depressão e o humor melhorou um pouco mas uma fadiga física profunda simplesmente não passa, esse fosso merece atenção, não uma explicação fácil.
Os sintomas com que começou são o problema, porque são gloriosamente inespecíficos. Esgotamento, abrandamento mental e humor em baixo formam um conjunto que uma enorme variedade de condições físicas pode produzir, não só a depressão:
- Fadiga persistente que o descanso não repara, muitas vezes a queixa mais precoce e mais proeminente
- Abrandamento cognitivo ou névoa mental, com fraca concentração e sensação de peso
- Humor baixo ou plano, que o corpo pode produzir a partir de causas físicas tal como a mente
- Dores articulares, libido reduzida e perda geral de motivação, que acompanham frequentemente o cansaço
- Início gradual ao longo de meses, crescendo lentamente em vez de surgir com um gatilho evidente
O problema é que este conjunto é também a face clássica da depressão. Sem olhar mais fundo, os dois são quase impossíveis de distinguir pelo exterior.
O que concluiu a primeira opinião
A primeira avaliação foi feita pelo médico de família e pela psiquiatria, e recaiu, com razoabilidade, num episódio depressivo. O plano era continuar o antidepressivo e dar-lhe mais tempo.
A depressão é real, comum e séria, e chegar a ela quando alguém apresenta humor em baixo e fadiga não é um salto descuidado. É muitas vezes a resposta certa.
Mas havia um princípio a ser ignorado, e é um que os próprios médicos descrevem. A depressão é, em parte, um diagnóstico de exclusão. É feita com mais segurança depois de excluídas as condições físicas que se podem mascarar como ela. O problema é que esta exclusão dá trabalho, uma análise adequada ao sangue e ao corpo, e é tentador tratar o rótulo como uma conclusão que não precisa de mais investigação. No seu caso, a fadiga persistente e resistente ao tratamento era ainda a doença a falar, e a resposta parcial ao ISRS tinha infelizmente servido para meio-confirmar a resposta errada.
A segunda opinião
Foi referenciado para medicina interna para uma segunda opinião, e em vez de ajustar o tratamento psiquiátrico, fizeram algo mais simples. Pediram um painel mais alargado de análises.
Os resultados reescreveram o diagnóstico:
- Um nível de ferritina notavelmente elevado, marcador das reservas de ferro do organismo, muito acima do intervalo normal (ver nota editorial abaixo sobre o valor exato).
- Um teste genético com a mutação HFE C282Y em forma homozigótica, a assinatura genética clássica de uma doença hereditária de sobrecarga de ferro
O diagnóstico era hemocromatose hereditária, uma das condições hereditárias mais comuns em pessoas de ascendência norte-europeia, em que o organismo absorve e armazena ferro em excesso ao longo dos anos. Esse ferro deposita-se progressivamente nos órgãos e é uma causa reconhecida, frequentemente ignorada, exactamente dos seus sintomas: fadiga profunda, humor em baixo, abrandamento cognitivo e dores articulares. A depressão nunca tinha sido a doença. Era um sintoma do ferro a envenenar silenciosamente o seu organismo.
Melhor ainda, a condição tem um tratamento antigo e simples. Iniciou flebotomia terapêutica, a remoção controlada de sangue a intervalos regulares, que obriga o organismo a reduzir as suas reservas de ferro. À medida que a ferritina regressou aos valores normais, os sintomas resolveram-se completamente. Atingiu remissão total e deixou de precisar do antidepressivo, porque nunca tinha existido uma depressão primária para tratar.
Por que razão este caso é importante
A lição vive dentro da questão que este caso coloca.
A depressão é um diagnóstico de exclusão. A questão real é se realizamos efectivamente essa exclusão, ou se por vezes se torna o diagnóstico que convenientemente não exige mais trabalho.
Um rótulo que se ajusta aos sintomas não é o mesmo que um rótulo que foi conquistado por exclusão das alternativas. Fadiga com humor em baixo tem uma longa lista de causas físicas tratáveis, e várias delas são identificadas com análises de rotina, baratas, que demoram minutos a pedir. A armadilha mais funda neste caso foi a resposta parcial. Nenhuma melhoria tende a fazer os médicos repensar. Uma pequena melhoria é mais perigosa, porque oferece tranquilidade suficiente para manter todos a percorrer o caminho errado.
Uma nota de equilíbrio
Isto não é uma sugestão de que a depressão é sistematicamente sobrediagnosticada, nem que os antidepressivos devem ser questionados. A depressão é genuinamente comum, o ISRS pode muito bem ter ajudado o humor, e ninguém deve parar essa medicação por sua iniciativa. O ponto é mais restrito e prático: quando a fadiga domina o quadro, quando a resposta ao tratamento é incompleta e quando a avaliação médica básica não foi feita, as possibilidades físicas merecem ser correctamente excluídas antes de a depressão ser aceite como palavra final.
Uma segunda opinião vale especialmente a pena quando:
- O humor em baixo é acompanhado por fadiga física intensa que não melhora mesmo quando o humor melhora
- Foi tratado para depressão com resposta apenas parcial e os sintomas físicos persistem
- Não foi feito um painel alargado de análises para excluir causas físicas da fadiga
- O seu instinto continua a dizer-lhe que algo no seu corpo, e não só na sua mente, está errado
O que deixa a questão que vale a pena levar a qualquer consulta onde se chega rapidamente a um rótulo: antes de o cansaço e o humor em baixo serem arquivados como depressão, alguém fez efectivamente o trabalho de excluir o corpo?
Nota para os leitores: trata-se de um relato de caso e não de uma recomendação médica da testemunha CW1. Se se identifica com esta situação, o próximo passo correto é falar detalhadamente com o seu médico e não interromper nenhum medicamento prescrito por conta própria.