A anca que afinal estava na coluna

Uma mulher de 64 anos veio ter connosco com dor na anca direita e uma vida a encolher à volta dessa dor. Caminhar e estar de pé tinham-se tornado limitados, a dor esperava sempre por ela assim que carregava a articulação. Foi feita uma radiografia, que mostrou osteoartrose da anca, um desgaste moderado na articulação. Com um sintoma e uma imagem que pareciam coincidir, o caminho parecia óbvio, e foi-lhe feita uma artroplastia total da anca.

Depois veio a parte que torna este caso diferente de todos os outros nesta série. A operação avançou, a nova articulação foi colocada, e a dor não desapareceu. Tinha passado por uma cirurgia major, recuperação e reabilitação, e continuava exatamente no ponto de partida, com dor.

É nesse momento que vale a pena parar, porque expõe algo que os casos anteriores apenas sugeriam. Aqui, a segunda opinião não chegou a tempo de evitar nada. Chegou depois, para explicar o que já tinha acontecido.

Se fez uma artroplastia e a dor continua lá, isso não é sinal de que está a recuperar devagar. É sinal de que a dor talvez nunca tenha vindo daquela articulação.

A armadilha, no caso dela, é um dos problemas mais subestimados em ortopedia: a dor referida, em que um problema numa parte do corpo é sentido noutra. Nervos irritados na zona lombar podem enviar dor para a anca, a virilha, a nádega e a coxa, e o doente sente-a exatamente onde doeria uma anca lesada. Há alguns sinais que ajudam a distinguir as duas situações:

• A dor de anca que vem da própria articulação é normalmente sentida profundamente na virilha, agrava-se ao rodar ou ao carregar a anca e é frequentemente acompanhada de rigidez e amplitude de movimento reduzida.
• A dor de anca referida a partir da coluna tende a situar-se mais na nádega e na face lateral ou posterior da coxa, podendo estender-se abaixo do joelho.
• A dor que varia com a posição das costas, agravando-se ao estar de pé ou a caminhar durante algum tempo e aliviando ao sentar ou ao inclinar-se para a frente, aponta para a coluna.
• Adormecimento, formigueiro ou fraqueza na perna apontam para os nervos, não para a cartilagem.
• Uma anca que, ao exame, se move livremente e sem dor, apesar de uma dor referida como intensa pelo doente, é um forte indício de que a articulação não é a culpada.
• Uma radiografia que mostra apenas um desgaste moderado, num doente com dor intensa, devia levantar a questão de saber se a imagem explica mesmo o sintoma.

Este último ponto é enormemente importante. A osteoartrose numa radiografia é extremamente comum depois dos sessenta anos. Encontrá-la não prova que seja ela a causar a dor.

What the first opinion concluded

A primeira avaliação veio da ortopedia, que viu osteoartrose da anca na imagem e implantou uma prótese total da anca.

Quando um doente refere dor na anca e a radiografia da anca mostra artrose, substituir a articulação parece uma solução direta e bem ajustada. O raciocínio é intuitivo, e é exatamente por isso que o erro é tão fácil de cometer.

O problema é que o diagnóstico assentava numa coincidência. Ela tinha artrose na anca visível na radiografia, e tinha dor na anca, e esses dois factos foram tomados como se fossem o mesmo facto. Ninguém tinha estabelecido que a articulação artrósica estava realmente a gerar os sintomas, e ninguém tinha examinado a fonte alternativa que estava um nível acima. A imagem e a queixa apontavam para o mesmo sítio, e isso foi tomado como prova, quando não passava de uma correlação.

A segunda opinião

Depois de a cirurgia não a ter aliviado, foi referenciada para um centro de coluna, para uma segunda opinião médica. Fizeram então o exame que nunca tinha sido feito: uma ressonância magnética à coluna lombar.

Mostrou estenose do canal ao nível de L3/4, um estreitamento do canal por onde passam os nervos, comprimindo as raízes nervosas que inervam a região da anca direita. Era essa a verdadeira origem da dor. Estivera sempre a referir-se para baixo, para a anca, imitando de forma tão convincente uma articulação lesada que uma anca suficientemente saudável acabou por ser substituída por causa disso.

Foi submetida a uma descompressão da coluna, uma operação que alivia a pressão sobre os nervos comprimidos. Depois disso, a dor desapareceu por completo. E a prótese ficou no lugar, permanentemente, porque não há forma de a desfazer. Está lá hoje, um lembrete silencioso: nunca tinha sido a causa.

Porque é que este caso importa

A lição é direta.

Operar no local certo importa tanto quanto operar bem. A cirurgia dela foi tecnicamente competente. Foi apenas feita na parte errada do corpo.

A execução técnica da artroplastia foi provavelmente impecável. É isso que torna o caso tão incómodo. A perícia não salva um diagnóstico mal colocado, e uma operação perfeitamente executada na estrutura errada continua a deixar o doente com dor, mais um implante de que não precisava e que não pode devolver. A dor referida é sistematicamente subestimada na avaliação pré-operatória, e é exatamente o tipo de coisa que um segundo olhar, feito sem pressa, é bom a apanhar. Uma comunicação clara em saúde teria significado testar o pressuposto antes da incisão, perguntar em voz alta se a artrose na imagem era mesmo a origem, em vez de deixar que a imagem respondesse a uma pergunta que nunca conseguiu responder.

Uma palavra de equilíbrio

Isto não é um argumento contra a artroplastia da anca, que é uma das operações mais bem-sucedidas da medicina moderna e transforma a vida de pessoas cuja dor vem genuinamente da articulação. A artrose da anca e a estenose lombar podem até coexistir no mesmo doente, o que torna estes casos genuinamente difíceis, e nenhum cirurgião acerta sempre. O ponto prático e restrito é sobre a ordem do raciocínio: antes de substituir uma articulação, alguém devia confirmar que a articulação é a origem, sobretudo quando a dor não se comporta como a dor articular costuma comportar-se.

Vale especialmente a pena procurar uma segunda opinião médica quando:

• A substituição da articulação é proposta com base numa radiografia que mostra apenas um desgaste moderado.
• A dor se situa na nádega ou na coxa, ou desce pela perna, em vez de estar profundamente na virilha.
• Há adormecimento, formigueiro ou fraqueza na perna, a acompanhar a dor.
• A dor persiste inalterada depois de uma artroplastia, o que merece sempre um novo olhar sobre a coluna.

Fica então a pergunta que este caso impõe, e que se aplica antes de qualquer operação: alguém provou, de facto, que aquilo que estamos prestes a corrigir é aquilo que está a causar a dor?

É exatamente por isto que a CW1 existe, ajudando os doentes a garantir uma segunda opinião médica antes de uma cirurgia irreversível, e não depois, e melhorando a comunicação em saúde que testa um pressuposto enquanto ainda pode ser alterado.

Nota: isto é um caso, não um conselho médico. Se isto ressoar com a sua situação, o passo certo a seguir é uma conversa cuidada com um especialista de ortopedia ou de coluna.