Ein 51-jähriger Mann kam zu uns mit einem Blutzucker, der sich einfach nicht einstellen ließ. Sein HbA1c, der Messwert für den durchschnittlichen Blutzucker der letzten Monate, lag bei 8,1 Prozent, der Nüchternblutzucker bei 9,2. Die Diagnose war die naheliegende für einen Mann Anfang fünfzig: Typ-2-Diabetes. Er wurde auf Metformin eingestellt, die übliche Erstbehandlung. Als das nicht ausreichte, kamen weitere orale Medikamente hinzu. Als auch das nicht reichte, wurde er auf Insulin umgestellt. Bei jedem Schritt blieb sein HbA1c hartnäckig außer Kontrolle.
Von außen sieht das nach einem Patienten aus, dessen Diabetes einfach schwer einzustellen war, oder vielleicht einem, der Mühe hatte, den Plan einzuhalten. Das kommt vor, und es ist eine gängige Geschichte. Aber man sollte auf das Muster schauen statt auf die einzelnen Schritte, denn das Muster ist der Hinweis. Er sprach nicht auf Metformin an. Er sprach nicht auf die orale Kombinationstherapie an. Er verschlechterte sich trotz eskalierender Behandlung weiter, was nicht der übliche Verlauf bei Typ-2-Diabetes ist, wo diese Medikamente in der Regel zumindest eine Zeit lang wirken. Ein Patient, der sich durch eine ganze Behandlungsleiter hindurch nacheinander verschlechtert, sagt einem oft, dass diese Leiter für eine andere Krankheit gebaut wurde.
Wenn sich Ihr Diabetes trotz Behandlung immer weiter zuspitzt und Sie nicht übergewichtig sind oder nicht ins übliche Typ-2-Bild passen, lohnt sich die Frage, ob die Art Ihres Diabetes jemals tatsächlich mit einem Bluttest bestätigt wurde.
Das ist deshalb wichtig, weil Typ-2-Diabetes klinisch diagnostiziert wird, anhand von Alter, Umständen und äußerem Erscheinungsbild, statt durch einen Test, der den Mechanismus beweist. Bestimmte Merkmale sprechen für eine ganz andere Art:
- Ein Patient, der nicht übergewichtig ist oder wenig vom üblichen metabolischen
- Bild zeigt Ein rasches Durchlaufen der oralen Medikamente, wobei jedes früher versagt als erwartet
- Ein relativ schneller Insulinbedarf, oft innerhalb weniger Monate bis weniger Jahre nach der Diagnose
- Eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte mit Autoimmunerkrankungen, etwa Schilddrüsenerkrankungen oder Zöliakie
- Gewichtsverlust statt Gewichtszunahme um den Zeitpunkt der Diagnose
- Ein Blutzucker, der sich unberechenbar verhält und den üblichen Anpassungen widersteht
Für sich genommen beweist keines dieser Merkmale etwas. Zusammen, und besonders wenn die Behandlung immer wieder scheitert, deuten sie eher auf Testung als auf weitere Eskalation hin.
Was die erste Einschätzung ergab
Seine erste Beurteilung kam von seinem Hausarzt und der Inneren Medizin, die Typ-2-Diabetes diagnostizierten und die Therapie schrittweise eskalierten, bis hin zu Insulin.
Bei einem 51-Jährigen mit erhöhtem Blutzucker ist Typ-2-Diabetes bei Weitem die wahrscheinlichste Diagnose, und der Beginn mit Metformin ist korrekte, leitliniengerechte Versorgung. Die anfängliche Annahme war vernünftig.
Das Problem war, dass diese Annahme nie überprüft wurde, als die Befunde dagegensprachen. Jedes gescheiterte Behandlungsschema wurde mit noch mehr Behandlung beantwortet statt mit einer Frage zur Diagnose. Und beim Diabetes gibt es dafür eine eindeutige, günstig verfügbare Antwort: Zwei Bluttests können die Autoimmunformen von Typ 2 unterscheiden. In der Zwischenzeit erhielt er Medikamente, die auf den falschen Mechanismus zielten, darunter, in der üblichen Abfolge, Wirkstoffe, die eine Bauchspeicheldrüse zu mehr Insulinproduktion drängen. Wenn die Bauchspeicheldrüse zerstört wird, statt nur unterdurchschnittlich zu arbeiten, können diese Medikamente nicht lange wirken, und manche bergen ein echtes Risiko für gefährliche Unterzuckerungen, während sie versagen.
Die zweite Meinung
Er wurde zu einer ärztlichen Zweitmeinung in Diabetologie und Endokrinologie überwiesen, und die fehlenden Tests wurden endlich durchgeführt:
- GAD-Antikörper, die positiv ausfielen und zeigten, dass sein Immunsystem seine eigenen insulinproduzierenden Zellen angriff
- C-Peptid, ein Maß dafür, wie viel Insulin sein Körper noch selbst produzierte, das niedrig ausfiel
Die Diagnose lautete LADA, latenter Autoimmundiabetes bei Erwachsenen, manchmal auch Typ 1,5 genannt. Es handelt sich um einen Autoimmundiabetes, der im Erwachsenenalter beginnt und langsam fortschreitet, und genau deshalb wird er so oft mit Typ 2 verwechselt. Der Patient hat das falsche Alter für einen klassischen Typ 1, und der Beginn verläuft schleichend statt dramatisch, sodass das Etikett hängen bleibt, während der zugrunde liegende Autoimmunprozess still darunter weiterläuft.
Die Korrektur erfolgte sofort und unkompliziert. Er wurde auf ein Insulinschema umgestellt, das zu seiner tatsächlichen Erkrankung passte, und Metformin wurde abgesetzt. Seine Werte wurden stabil, und das Risiko für Unterzuckerungen durch die Sulfonylharnstoff-Behandlung entfiel vollständig. Nichts Außergewöhnliches war nötig. Er brauchte lediglich die Behandlung, die zu seiner Erkrankung passte.
Warum dieser Fall wichtig ist
Die Lehre daraus ist unmissverständlich.
Die falsche Diabetesart bekommt die falsche Behandlung. LADA wird systematisch unterschätzt, besonders bei Patienten, die nicht übergewichtig sind.
Diabetes wird oft als eine einzige Erkrankung mit einem einzigen Behandlungsplan dargestellt, doch die Art bestimmt den Mechanismus, und der Mechanismus bestimmt, was wirkt. Einen Autoimmundiabetes wie einen metabolischen zu behandeln bedeutet, Kontrolle mit Medikamenten zu jagen, die sie nie hätten liefern können, während der Patient Nebenwirkungen ohne jeden Nutzen ausgesetzt ist. Klare Kommunikation im Gesundheitswesen bedeutet, ehrlich zu sagen, dass eine Typ-2-Diagnose meist eine klinische Annahme ist und kein bestätigter Befund, und dass es der logische nächste Schritt ist, die Art zu bestätigen, wenn die Behandlung immer wieder scheitert, statt ein weiteres Medikament hinzuzufügen.
Ein Wort zur Einordnung
Das ist keine Aussage darüber, dass Typ-2-Diabetes häufig fehldiagnostiziert wird, denn die große Mehrheit der Erwachsenen mit Diabetes hat tatsächlich Typ 2, und Metformin mit der üblichen Eskalation wirkt bei den meisten von ihnen gut. LADA macht nur einen kleinen Teil des Diabetes bei Erwachsenen aus, und nicht jeder Patient mit schwierig einstellbarem Blutzucker hat ihn. Schlechte Einstellung hat meist gewöhnlichere Erklärungen. Der enge, praktische Kernpunkt betrifft die Kombination: wiederholtes Behandlungsversagen bei einem Patienten, der nicht ins typische Typ-2-Profil passt, ist genau die Situation, in der Antikörper- und C-Peptid-Tests angebracht sind, weil die Antwort den gesamten Behandlungsplan verändert.
Eine ärztliche Zweitmeinung ist besonders sinnvoll, wenn:
- Ihr Blutzucker bleibt trotz eskalierender Diabetesbehandlung unkontrolliert
- Sie sind nicht übergewichtig oder haben um den Zeitpunkt Ihrer Diagnose herum abgenommen
- Sie brauchten ungewöhnlich schnell nach der Diagnose Insulin
- Sie oder Ihre Familie haben andere Autoimmunerkrankungen, etwa Schilddrüsenerkrankungen
Was die Frage übrig lässt, die dieser Fall unumwunden stellt: Wenn eine Behandlung immer wieder scheitert, fragen wir dann, ob wir die richtige Diagnose haben, oder fügen wir einfach das nächste Medikament in der Reihe hinzu?
Genau für solche Fälle gibt es CW1, um Patientinnen und Patienten zu einer ärztlichen Zweitmeinung zu verhelfen, wenn die Behandlung immer wieder scheitert, und um die Art von Kommunikation im Gesundheitswesen zu unterstützen, die eine angenommene Diagnose von einer bestätigten unterscheidet.
Hinweis: Dies ist ein Einzelfall und keine medizinische Beratung, und niemand sollte Diabetesmedikamente eigenmächtig ändern oder absetzen. Wenn Sie sich darin wiedererkennen, ist der richtige nächste Schritt ein sorgfältiges Gespräch mit einer Diabetes-Fachärztin oder einem Diabetes-Facharzt.