Die Essstörung, die in Wahrheit eine Darmerkrankung war

Eine 22-jährige Frau kam zu uns, dünn, erschöpft und mit immer weniger Appetit. Sie hatte Gewicht verloren. Sie hatte begonnen, ihre Ernährung einzuschränken, bestimmte Lebensmittel wegzulassen, ihre Auswahl immer enger zu fassen. Dazu kamen Blähungen und Durchfall sowie eine Erschöpfung, die nie nachließ. Von außen betrachtet ergab sich ein Bild, das viele Ärzte schon kennen, und die gestellte Diagnose lautete: eine restriktive Essstörung, mit dem Verdacht auf Orthorexie, also eine zwanghafte Fixierung darauf, nur "reine" oder "sichere" Lebensmittel zu essen. Sie wurde auf eine psychosomatische Station aufgenommen.

Die Logik war in sich schlüssig, und genau das macht diesen Fall erzählenswert. Eine junge Frau, die Essen meidet und abnimmt, passt so gut in dieses Muster, dass das Muster die Befunde eher aufsaugt, als von ihnen geprüft zu werden.

Doch etwas an ihrem Zustand ließ sich mit der psychiatrischen Diagnose nicht so recht erklären. Sie hatte Blähungen und Durchfall. Reine Nahrungseinschränkung verursacht für sich genommen keinen Durchfall. Diese Darmsymptome waren körperlich, sie waren anhaltend, und sie wiesen auf den Darm hin, während alle auf die Psyche schauten. Und da war noch etwas, das erst im Nachhinein offensichtlich wird: Ihre Nahrungsvermeidung war vielleicht eine vernünftige Reaktion auf ihre Krankheit, kein Symptom einer psychischen Störung. Wenn bestimmte Lebensmittel sie zuverlässig krank machten, dann war das Meiden dieser Lebensmittel keine psychologische Fehlfunktion. Es war Lernen.

Wenn Nahrungsvermeidung zusammen mit echten körperlichen Symptomen wie Durchfall und Blähungen auftritt, lohnt sich die Frage, ob die Vermeidung selbst die Krankheit ist, oder ob sie eine sinnvolle Reaktion auf eine Krankheit ist, die noch niemand gefunden hat.

Bestimmte Merkmale deuten darauf hin, dass eine körperliche Darmerkrankung hinter dem Krankheitsbild stecken könnte:

• Durchfall, Blähungen und Bauchschmerzen, die anhalten und eindeutig mit dem Verzehr bestimmter Lebensmittel zusammenhängen
• Gewichtsverlust, der stärker ausfällt, als die tatsächliche Einschränkung erklären würde, als könne der Körper nicht aufnehmen, was gegessen wird
• Nahrungsvermeidung, die sich als Reaktion auf Symptome entwickelt hat, nicht aus Angst vor Gewichtszunahme oder einem verzerrten Körperbild
• Erschöpfung, Blutarmut oder Nährstoffmängel, die eher auf eine gestörte Aufnahme als auf schlichte Unterernährung hindeuten
• Symptome, die auch dann bestehen bleiben, wenn die Person isst, statt sich allein durch den Kostaufbau zu bessern

Was die erste Einschätzung ergab

Die erste Untersuchung erfolgte durch Psychiatrie und Psychosomatik, die eine Essstörung diagnostizierten und zu Psychotherapie, Ernährungsberatung und stationärer Behandlung rieten.

Essstörungen sind ernst, häufig und tatsächlich lebensbedrohlich, und eine stationäre Behandlung rettet Leben. Ihren Gewichtsverlust ernst zu nehmen war richtig. Der Fehler lag nicht darin, diese Möglichkeit in Betracht zu ziehen. Er lag darin, sie zu akzeptieren, ohne zuvor die körperliche Ursache auszuschließen.

Die Folgen dieses Versäumnisses waren erheblich. Sie wurde wegen einer Krankheit psychologisch behandelt, die sie gar nicht hatte, während die eigentliche Erkrankung weiter ihren Darm schädigte und ihren Körper aushungerte. Schlimmer noch: Eine ungeprüfte psychiatrische Diagnose kann alles, was eine Patientin sagt, unbemerkt umdeuten. Eine Frau, die darauf beharrt, dass bestimmte Lebensmittel sie krank machen, sagt bei Zöliakie die Wahrheit, aber wenn die Diagnose schon feststeht, kann das als Rechtfertigung ihrer Einschränkung gedeutet werden. Die Diagnose wird selbstbestätigend: Je mehr sie ihre tatsächlichen Symptome schildert, desto mehr werden diese als Beleg für die falsche Erkrankung gelesen.

Die Zweitmeinung

Ihre Eltern drängten auf eine gastroenterologische Untersuchung, und das ist bemerkenswert, denn die Zweitmeinung kam in diesem Fall nur zustande, weil jemand sich für sie einsetzte. Die Untersuchungen waren Routine und für jeden zugänglich:

• Zöliakie-Serologie (tTG-IgA), ein einfacher Bluttest, der deutlich positiv ausfiel
• Eine Dünndarmbiopsie im Rahmen einer Endoskopie, die Marsh-III-Veränderungen zeigte: Die Schleimhaut ihres Dünndarms war abgeflacht und geschädigt.

Die Diagnose lautete Zöliakie. Ihr Immunsystem reagierte auf Gluten und zerstörte die Oberfläche ihres Dünndarms, genau die Oberfläche, über die Nährstoffe aus der Nahrung aufgenommen werden. Das erklärte alles: den Durchfall und die Blähungen nach dem Essen, die Erschöpfung, den Gewichtsverlust trotz Nahrungsaufnahme und die Nahrungsvermeidung, die die ganze Zeit über die ehrliche Rückmeldung ihres Körpers gewesen war.

Die Behandlung war keine Therapie. Es war eine glutenfreie Ernährung. Innerhalb von sechs Monaten hatte sich ihr Gewicht vollständig normalisiert, und alle Magen-Darm-Symptome waren verschwunden.

Warum dieser Fall wichtig ist

Die Lehre daraus ist unbequem, aber sie muss klar ausgesprochen werden.

Eine körperliche Erkrankung kann psychisch aussehen. Und manchmal ist eine psychiatrische Diagnose der einfachste Weg, nicht der richtige.

Die Gefahr besteht nicht darin, dass Ärzte psychologische Ursachen in Betracht ziehen, das sollten sie tun. Sie besteht darin, dass eine psychiatrische Diagnose, einmal gestellt, unwiderlegbar werden kann und die Einwände der Patientin als weiteren Beweis aufnimmt. Gute Kommunikation im Gesundheitswesen bedeutet, eine körperliche Erklärung wirklich offenzuhalten, klar zu benennen, was bereits ausgeschlossen wurde und was nicht, und die Schilderung einer Patientin über ihren eigenen Körper als Information zu behandeln, nicht als Symptom. Ein Bluttest, der kaum etwas kostet, hätte die Frage innerhalb weniger Tage beantwortet.

Ein Wort der Ausgewogenheit

Dieser Teil ist wichtiger als jeder andere in diesem Text, deshalb möchte ich hier ganz direkt sein.

Essstörungen sind real, sie sind häufig, und sie haben eine der höchsten Sterblichkeitsraten aller psychischen Erkrankungen. Dieser Fall ist kein Beleg dafür, dass Essstörungen in der Regel fehldiagnostizierte körperliche Probleme sind, denn das sind sie nicht. Die meisten Menschen mit dieser Diagnose haben tatsächlich eine Essstörung, und psychologische Behandlung ist genau das, was ihnen das Leben rettet.

Ebenso ist wahr, dass Menschen mit Essstörungen sehr häufig überzeugt sind, ihr Problem sei körperlich, und deshalb medizinische Erklärungen suchen, um einer Behandlung zu entgehen. Diese Überzeugung ist selbst Teil der Erkrankung. Dieser Beitrag ist also keine Erlaubnis, eine psychiatrische Diagnose abzulehnen oder eine Behandlung aufzuschieben. Wenn bei Ihnen oder einem geliebten Menschen eine Essstörung diagnostiziert wurde, ist es richtig, in Behandlung zu bleiben.

Der eng gefasste Punkt ist einfach dieser: Körperliche Ursachen sollten mit einfachen Tests im Rahmen einer gründlichen Abklärung ordentlich ausgeschlossen werden, und beides lässt sich gleichzeitig tun. Ein Test auf Zöliakie erfordert nicht, die psychologische Behandlung aufzugeben.

Eine ärztliche Zweitmeinung ist erwägenswert, wenn:

• Nahrungsvermeidung von anhaltendem Durchfall, Blähungen oder Anzeichen einer gestörten Nährstoffaufnahme begleitet wird
• der Gewichtsverlust in keinem Verhältnis zur tatsächlichen Nahrungsaufnahme zu stehen scheint
• die Vermeidung erkennbar als Reaktion auf körperliche Symptome begann und nicht auf Sorgen um das Körperbild
• grundlegende Tests, einschließlich der Zöliakie-Serologie, im Rahmen der Abklärung noch nicht durchgeführt wurden

Was bleibt, ist die Frage, die dieser Fall hinterlässt: Wenn eine psychologische Erklärung genau passt, haben wir dann trotzdem die einfachen körperlichen Tests gemacht, die sie widerlegen könnten?

Für solche Fälle gibt es CW1: Der Dienst hilft Patienten und Familien dabei, eine ärztliche Zweitmeinung einzuholen, wenn eine Erklärung nicht zum Gesamtbild passt, und unterstützt jene Kommunikation im Gesundheitswesen, die eine körperliche Ursache neben einer psychischen im Blick behält.

Hinweis: Dies ist ein Einzelfall und keine medizinische Beratung. Er ist kein Grund, eine diagnostizierte Essstörung nicht zu behandeln oder eine Behandlung abzulehnen. Falls Ihnen das bekannt vorkommt, sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt darüber, statt allein danach zu handeln.