Ein 41-jähriger Mann kam zu uns mit einer Erschöpfung, die sich über etwa sechs Monate schleichend aufgebaut hatte. Er war müde auf eine Art, die Schlaf nicht behob. Sein Denken hatte sich verlangsamt, mit einem Nebel und einer Schwere, die gewöhnliche geistige Arbeit wie das Waten durch Wasser erscheinen ließ. Und seine Stimmung war zusammen mit allem anderen abgesunken. In der Gesamtschau sah es aus wie eines der häufigsten Krankheitsbilder in der Medizin, und so wurde es auch genannt: Depression.
Er wurde auf ein Antidepressivum, ein SSRI, eingestellt und bekam Zeit, damit es wirken konnte. Nach drei Monaten hatte sich etwas verändert, aber nicht genug. Seine Stimmung hatte sich ein wenig gehoben. Die Erschöpfung hingegen hatte sich keinen Millimeter bewegt. Er war noch immer müde bis in die Knochen, noch immer verlangsamt, noch immer nicht er selbst.
Diese partielle Reaktion ist das stille Zentrum dieses gesamten Falls, denn sie ist heimtückischer als gar keine Reaktion.
Wenn Sie wegen einer Depression behandelt wurden und sich Ihre Stimmung ein wenig gebessert hat, eine tiefe körperliche Erschöpfung aber einfach nicht nachlässt, verdient diese Lücke Aufmerksamkeit, anstatt weggeredet zu werden.
Die Symptome, mit denen er anfangs kam, sind das eigentliche Problem, denn sie sind ausgesprochen unspezifisch. Erschöpfung, kognitive Verlangsamung und gedrückte Stimmung bilden ein Muster, das ein enormes Spektrum körperlicher Erkrankungen erzeugen kann, nicht nur Depression:
- Anhaltende Müdigkeit, die durch Ruhe nicht behoben wird, oft die erste und ausgeprägteste Beschwerde
- Kognitive Verlangsamung oder Gehirnnebel, mit schlechter Konzentration und einem Gefühl geistiger Schwere
- Gedrückte oder flache Stimmung, die der Körper aus körperlichen Ursachen heraus ebenso erzeugen kann wie der Geist
- Gelenkschmerzen, verminderte Libido und ein allgemeiner Antriebsverlust, die die Müdigkeit häufig begleiten
- Ein schrittweiser Beginn über Monate, der sich langsam aufbaut, anstatt mit einem offensichtlichen Auslöser einzusetzen
Das Problem ist, dass genau dieses Muster auch das Lehrbuchbild der Depression ist. Ohne tiefer zu schauen, sind die beiden von außen kaum zu unterscheiden.
Was die erste Meinung ergab
Seine erste Beurteilung stammte von seinem Hausarzt und der Psychiatrie und mündete, nachvollziehbarerweise, in eine depressive Episode. Der Plan war, das Antidepressivum fortzuführen und ihm mehr Zeit zu geben.
Depression ist real, häufig und ernst, und bei jemandem, der mit gedrückter Stimmung und Erschöpfung vorstellig wird, daran zu denken, ist kein leichtfertiger Schluss. Es ist oft die richtige Antwort.
Aber ein Grundsatz wurde übergangen, und Ärzte selbst beschreiben ihn. Depression ist zum Teil eine Ausschlussdiagnose. Sie wird am sichersten gestellt, nachdem die körperlichen Erkrankungen, die sie imitieren können, ausgeschlossen wurden. Das Tückische daran ist, dass dieser Ausschluss Arbeit erfordert, einen gründlichen Blick auf Blut und Körper, und es ist verlockend, die Diagnose als Schlussfolgerung zu behandeln, die keiner weiteren Untersuchung bedarf. In seinem Fall sprach die anhaltende, therapieresistente Erschöpfung noch immer die Sprache der Krankheit, und die partielle Reaktion auf das SSRI hatte die falsche Antwort leider zur Hälfte bestätigt.
Die zweite Meinung
Er wurde zur zweiten Meinung in die innere Medizin überwiesen, und anstatt die psychiatrische Behandlung anzupassen, taten sie etwas Einfacheres. Sie veranlassten ein erweitertes Blutbild.
Die Ergebnisse schrieben die Diagnose neu:
- Ein auffällig erhöhtes Ferritin, der Marker der körpereigenen Eisenspeicher, weit über dem Normalbereich (siehe den redaktionellen Hinweis unten zum genauen Wert)
- Ein Gentest, der die HFE-C282Y-Mutation in homozygoter Form zeigte, die klassische genetische Signatur einer erblichen Eisenspeicherkrankheit
Die Diagnose lautete hereditäre Hämochromatose, eine der häufigsten Erbkrankheiten bei Menschen nordeuropäischer Abstammung, bei der der Körper über die Jahre hinweg viel zu viel Eisen aufnimmt und speichert. Dieses überschüssige Eisen lagert sich nach und nach in den Organen ab und ist eine anerkannte, aber häufig übersehene Ursache genau seiner Symptome: tiefe Erschöpfung, gedrückte Stimmung, kognitive Verlangsamung und Gelenkschmerzen. Seine Depression war nie die Erkrankung gewesen. Sie war ein Symptom von Eisen, das still sein System vergiftete.
Noch dazu hat die Erkrankung eine bemerkenswert alte und einfache Behandlung. Er wurde auf therapeutische Aderlässe eingestellt, also die kontrollierte Entnahme von Blut in Abständen, was den Körper zwingt, seine Eisenspeicher abzubauen. Als sein Ferritin wieder in den Normalbereich fiel, lösten sich seine Symptome vollständig auf. Er erreichte eine vollständige Remission und brauchte das Antidepressivum nicht mehr, weil es nie eine primäre Depression zu behandeln gegeben hatte.
Warum dieser Fall wichtig ist
Die Lektion steckt in der Frage, die dieser Fall stellt.
Depression ist eine Ausschlussdiagnose. Die eigentliche Frage ist, ob wir den Ausschluss tatsächlich vornehmen, oder ob sie manchmal zur Diagnose wird, die bequemer Weise keine weitere Arbeit erfordert.
Eine Bezeichnung, die zu den Symptomen passt, ist nicht dasselbe wie eine Bezeichnung, die durch den Ausschluss der Alternativen verdient wurde. Erschöpfung mit gedrückter Stimmung hat eine lange Liste behandelbarer körperlicher Ursachen, und mehrere davon werden mit günstigen, routinemäßigen Blutuntersuchungen gefunden, die in Minuten angeordnet werden können. Die tiefere Falle in diesem Fall war die partielle Reaktion. Gar keine Besserung lässt Ärzte in der Regel umdenken. Eine leichte Besserung ist gefährlicher, weil sie gerade genug Beruhigung bietet, um alle auf dem falschen Weg weitergehen zu lassen.
Ein Wort der Ausgewogenheit
Dies ist keine Aussage, dass Depression grundsätzlich überdiagnostiziert wird, oder dass Antidepressiva in Zweifel gezogen werden sollten. Depression ist tatsächlich häufig, das SSRI kann seiner Stimmung durchaus geholfen haben, und niemand sollte ein solches Medikament auf eigene Faust absetzen. Der Punkt ist enger und praktischer: Wenn Erschöpfung das Bild dominiert, wenn das Ansprechen auf die Behandlung unvollständig ist und wenn die grundlegende medizinische Abklärung nicht erfolgt ist, verdienen die körperlichen Möglichkeiten eine sorgfältige Ausschlussdiagnostik, bevor Depression als letztes Wort akzeptiert wird.
Eine zweite Meinung ist besonders dann einzuholen, wenn:
- Gedrückte Stimmung von starker körperlicher Erschöpfung begleitet wird, die sich auch dann nicht bessert, wenn die Stimmung es tut
- Sie wegen Depression mit nur partieller Reaktion behandelt wurden und die körperlichen Symptome fortbestehen
- Kein umfassendes Blutbild zur Ausschlussdiagnostik körperlicher Ursachen Ihrer Erschöpfung vorlieg
- Ihr Instinkt Ihnen immer wieder sagt, dass etwas in Ihrem Körper, nicht nur in Ihrem Geist, nicht stimmt
Damit bleibt die Frage, die es in jede Konsultation mitzunehmen gilt, bei der schnell eine Bezeichnung gefunden wird: Bevor Müdigkeit und gedrückte Stimmung unter Depression abgelegt werden, hat irgendjemand tatsächlich die Arbeit getan, den Körper auszuschließen?
Hinweis für Leser: Dies ist ein Einzelfall und keine medizinische Beratung durch CW1. Wenn dies bei Ihrer eigenen Situation Anklang findet, ist der richtige nächste Schritt ein sorgfältiges Gespräch mit Ihrem eigenen Arzt, und nicht das eigenmächtige Absetzen verschriebener Medikamente.