Ein 72-jähriger Mann kam atemlos zu uns. Nicht plötzlich, sondern über einen Zeitraum von etwa achtzehn Monaten hinweg war seine Welt immer kleiner geworden. Aufgaben, die ihn einst keine Anstrengung kosteten, brachten ihn nun ins Keuchen. Gehen, Treppensteigen, die ganz normalen Strecken eines Alltags alles war zu Verhandlungen mit der eigenen Lunge und dem eigenen Herzen geworden. Seine Belastbarkeit war so stark gesunken, dass das Leben, das er kannte, klammheimlich außer Reichweite geriet.
Die Ursache war eine Klappe. Die Aortenklappe ist die Tür, durch die das Herz bei jedem Schlag Blut pumpt, und seine hatte sich versteift und auf einen Bruchteil ihrer normalen Größe verengt. Diese Erkrankung nennt sich Aortenstenose, und wenn sie einen schweren Grad erreicht und Symptome verursacht, ist sie wirklich gefährlich. Ein Herz, das gegen eine fast geschlossene Tür anpumpen muss, zahlt am Ende den Preis.
Was diesen Klappenfehler so leicht übersehbar und gleichzeitig so wichtig zu erkennen macht, är, dass seine frühen Symptome wie normales Altern wirken.
Wenn Sie oder ein älterer Angehöriger langsamer werden und dies dem Alter zuschreiben, lohnt es sich zu fragen, ob das Herz da noch mitkommt.
Die Symptome einer schweren Aortenstenose entwickeln sich meist schleichend und umfassen:
- Atemnot bei Belastung, was meist das erste und häufigste Zeichen ist und beim Gehen, Treppensteigen oder jeglicher Anstrengung auftritt
- Ein stetiger Rückgang der Ausdauer, bei dem die Strecke oder Aktivität, die man bewältigen kann, Monat für Monat schrumpft
- Engegefühl oder Druck in der Brust bei Anstrengung, was manchmal mit einer normalen Angina Pectoris verwechselt wird
- Schwindel, Benommenheit oder das Gefühl, ohnmächtig zu werden, besonders bei körperlicher Anstrengung
- Ohnmachtsanfälle (Synkopen), was ein besonders ernstes Warnzeichen ist
- Müdigkeit und ein allgemeiner Energieverlust, der sich über viele Monate hinweg einschleicht
Die Gefahr besteht darin, dass dieses langsame, schleichende Muster stillschweigend als Begleiterscheinung des Älterwerdens akzeptiert wird, obwohl es in Wirklichkeit auf ein mechanisches Problem hinweist, das oft behoben werden kann.
Was die Untersuchungen zeigten
Sein Echokardiogramm bestätigte das schlimmste Ende des Spektrums. Die Klappenöffnung maß 0,7 Quadratzentimeter, verglichen mit einer normalen Fläche, die um ein Vielfaches größer ist, und der Druck, den das Herz erzeugen musste, um das Blut hindurchzupressen, war massiv erhöht. Dies war eine schwere, symptomatische Aortenstenose jene Form, die sich nicht von alleine bessert und das Leben verkürzt, sobald Symptome auftreten.
Die Komplikation war all das, was um die Klappe herum vorlag. Er litt zudem an mittelschwerer COPD, hatte zuvor einen ischämischen Schlaganfall erlitten und wies hohe Werte auf den Skalen für Gebrechlichkeit (Frailty) auf, was bedeutete, dass sein Körper weniger Reserven hatte, um eine schwere Belastung zu verkraften. Als sein Risiko für eine konventionelle Operation am offenen Herzen formell berechnet wurde, lag es bei 8,4 Prozent ein Wert, der hoch genug ist, um jeden Chirurgen ernsthaft zögern zu lassen.
Die erste Empfehlung
Die erste Meinung stammte von einem regionalen herzhirurgischen Zentrum und war im Rahmen der dortigen Möglichkeiten ehrlich. Ein operativer Ersatz der Klappe am offenen Herzen, bekannt als SAVR, birgt ein reales Risiko, auf dem OP-Tisch zu sterben oder sich nie wieder vollständig zu erholen, und für diesen speziellen Mann wurde dieses Risiko als untragbar eingestuft. Eine Operation wurde daher nicht empfohlen. Stattdessen drehte sich das Gespräch um Medikamente und palliative Optimierung was die vorsichtige, mitfühlende Umschreibung dafür ist, den Verfall zu verwalten, anstatt ihn umzukehren.
Bei einer Operation am offenen Brustkorb bei einem gebrechlichen 72-Jährigen mit einer Lungenerkrankung und einem vorangegangenen Schlaganfall war es keine Feigheit, das Risiko som zu hoch einzustufen. Es war eine treffende Einschätzung dieser spezifischen Operation.
Und dort hätte die Geschichte leicht enden können. Ihm war quasi gesagt worden, sein Herz sei zu krank, um repariert zu werden, und der realistische Plan sei Linderung statt Heilung. Viele Patienten in seiner Lage akzeptieren genau das und ihnen läuft still und leise die Zeit davon.
Die zweitmeinung
Bevor er sich damit abfand, wurde er für eine Zweitmeinung an ein spezialisiertes Herzzentrum überwiesen, und der Unterschied war nicht bloß ein anderer Arzt. Es war eine andere Art der Entscheidungsfindung.
Anstatt dass ein einzelner Chirurg ein einziges Urteil fällte, wurde sein Fall einem formalen, multidisziplinären Herzteam vorgelegt, das verschiedene Perspektiven an einem Tisch vereinte:
- Interventionelle Kardiologie, die Behandlungen anbieten konnte, bei denen der Brustkorb nicht geöffnet werden muss
- Herzchirurgie, um die chirurgischen Optionen ehrlich gegen die Alternativen abzuwägen
- Geriatrie, um seine Gebrechlichkeit richtig einzuschätzen und zu beurteilen, was er realistisch verkraften könnte
Ihr Fazit war, dass er keineswegs unheilbar war. Er war lediglich für diese eine Operation ungeeignet. Das Team entschied sich für eine transfemorale TAVI, eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation, bei der eine neue Klappe durch eine Arterie in der Leiste nach oben geführt und in der alten platziert wird ohne Operation am offenen Brustkorb und ohne das Herz anhalten zu müssen. Es handelt sich um eine Technik, die genau för Patienten entwickelt wurde, die für die traditionelle Chirurgie som ein zu hohes Risiko gelten würden.
Der Eingriff verlief ohne Komplikationen. Sechs Monate später waren seine Symptome praktisch verschwunden, eingestuft in die NYHA-Klasse I jene Stufe, die Personen ohne jegliche Einschränkung vorbehalten ist. Er lebt wieder unabhängig und geht jeden Tag spazieren.
Warum dieser Fall von Bedeutung ist
Die Lehre daraus ist die härteste von allen, denn das erste Zentrum lag med nichts, was es tatsächlich sagte, falsch.
„Zu hohes Operationsrisiko“ war eine wahre Aussage über eine Operation an einer bestimmten Klinik. Es war niemals eine wahre Aussage über die Optionen des Patienten als Ganzes.
Seine Prognose hing, wie sich herausstellte, weniger von seinem Herzen ab als von dem Gebäude, in dem er saß. Eine Klinik, deren Hauptwerkzeug die offene Chirurgie war, stieß an die Grenze dessen, was sie sicher anbieten konnte, und hörte auf. Ein Zentrum mit einem vollständigen Herzteam und Zugang zu Transkatheter-Techniken sah denselben gebrechlichen Mann und sah ein behandelbares Problem. Das Urteil änderte sich nicht, weil sich die Medizin änderte, sondern weil sich die Möglichkeiten des Ortes änderten.
Ein Wort zur Einordnung
Nichts von all dem bedeutet, dass das erste Zentrum ihn durch Fahrlässigkeit im Stich gelassen hat. Es war richtig, dass eine Operation am offenen Herzen zu gefährlich für ihn war, und dies offen auszusprechen, war gute Medizin. Die Lücke war enger und struktureller, als es Vorwürfe zulassen: Die Klinik konnte nur anbieten, was sie selbst tun konnte, und sie leitete ihn nicht an einen Ort weiter, der mehr tun konnte.
Eine Zweitmeinung ist besonders dann ratsam, wenn:
- Ihnen oder einem Angehörigen gesagt wird, eine Erkrankung sei zu riskant für eine Behandlung oder es bleibe nur noch eine palliative Versorgung
- Die Empfehlung von einer kleineren Klinik oder einer einzelnen Fachabteilung kommt und nicht von einem multidisziplinären Team
- Eine schwerwiegende, behandelbare Diagnose allein mit Medikamenten therapiert wird, ohne dass chirurgische oder interventionelle Optionen geprüft werden
- Ihr Instinkt Ihnen sagt, dass mehr Optionen zur Verfügung stehen sollten, als Ihnen angeboten wurden
Was uns zu der Frage führt, die uns dieser Fall aufzwingt, und sie ist unbequem: Wenn „zu hohes Risiko“ manchmal ein Urteil über eine Institution und nicht über einen Patienten ist wessen Aufgabe ist es dann, dafür zu sorgen, dass diese zweite Chance überhaupt angeboten wird?